Algoritmos de minimização de pacing auricular e ventricular após substituição de pacemaker

Abstract

O principal objetivo desta monografia foi avaliar a eficácia dos algoritmos de minimização de pacing ventricular após substituição de pacemakers, especificamente comparando as percentagens de pacing ventricular antes e após o procedimento. Como objetivo secundário, analisou-se a ocorrência de arritmias auriculares antes e depois da substituição, bem como a sua evolução segundo o algoritmo programado. O estudo foi observacional, retrospetivo, realizado no Laboratório de Arritmologia e Pacing Cardíaco da Unidade Local de Saúde de Coimbra – Hospital Geral. A amostra incluiu 99 indivíduos, com média de idade de 84 anos, predominantemente homens (65,7%), submetidos à substituição de pacemaker nos anos de 2017 e 2018, selecionados com base em critérios de inclusão específicos para garantir a representatividade. Os dispositivos implantados após a substituição possuíam algoritmos específicos para minimizar o pacing ventricular desnecessário. Os resultados demonstraram uma redução significativa na percentagem mediana de pacing ventricular após a substituição (de 100% para 83%; p<0.001), indicando a eficácia dos algoritmos na redução da estimulação desnecessária. Esta redução foi particularmente evidente nos subgrupos com os algoritmos SafeR (de 100% para 80%; p=0,016), MVP (de 47,5% para 6%; p= 0,038) e Hist.+AV (de 100% para 99%; p= 0,017). Não se observaram alterações significativas no pacing auricular, o que era expectável, dado que os algoritmos aplicados visam exclusivamente reduzir a estimulação ventricular. Em relação à ocorrência de arritmias auriculares, verificou-se um aumento global não significativo na proporção de indivíduos com arritmias após a substituição (de 38,4% para 48%). A análise evolutiva por tipo de algoritmo revelou que apenas o grupo Hist.+AV + IRS plus apresentou uma alteração estatisticamente significativa na evolução das arritmias (p=0,039), com aumento de novos casos após a substituição. Nos restantes algoritmos, como o SafeR e o MVP, não se observaram alterações significativas no padrão arrítmico dos indivíduos. Estes achados corroboram com a literatura atual, que destaca os benefícios clínicos dos algoritmos de minimização do pacing ventricular direito, como a prevenção de cardiomiopatia induzida por pacing e a redução do risco de fibrilhação auricular (FA) e insuficiência cardíaca (IC). A redução da estimulação ventricular desnecessária tem sido associada à preservação da função ventricular esquerda e a uma menor incidência de complicações cardiovasculares. Embora, na presente amostra, não se tenha observado uma redução estatisticamente significativa das arritmias auriculares a nível global, este resultado sugere que outros fatores clínicos poderão estar a influenciar a sua ocorrência. No entanto, a falta de redução generalizada das arritmias pode refletir a idade avançada, as comorbilidades e a complexidade estrutural e elétrica dos indivíduos incluídos, o que pode limitar os benefícios clínicos completos da substituição e programação do pacemaker, afetando a resposta do coração à estimulação. Concluiu-se, assim, que a programação de algoritmos específicos após substituição de pacemakers resulta numa redução significativa da estimulação ventricular desnecessária, especialmente com os modos SafeR e MVP. A eficácia na prevenção de arritmias auriculares poderá depender de fatores adicionais, não estando diretamente associada à simples redução do pacing. Merece especial atenção o algoritmo Hist.+AV, que apresentou um aumento estatisticamente significativo de novos casos de arritmias após a substituição, o que reforça a necessidade de uma avaliação criteriosa da sua utilização. Face aos resultados obtidos, os algoritmos SafeR e MVP poderão ser priorizados em pacientes elegíveis, sobretudo naqueles com condução intrínseca preservada. Os dados reforçam a importância de uma programação individualizada, adaptada ao perfil clínico e eletrofisiológico de cada doente, em consonância com as recomendações internacionais que visam minimizar os riscos da dessincronia induzida pelo pacing ventricular excessivo.

Abstract: The main objective of this monograph was to evaluate the effectiveness of ventricular pacing minimization algorithms after pacemaker replacement, specifically by comparing the percentage of ventricular pacing before and after the procedure. As a secondary objective, the occurrence of atrial arrhythmias before and after device replacement was analyzed, as well as their evolution according to the programmed algorithm. This was a retrospective observational study conducted at the Cardiac Pacing and Arrhythmia Laboratory of the Local Health Unit of Coimbra – General Hospital. The sample included 99 individuals, with a mean age of 84 years, predominantly male (65.7%), who underwent pacemaker replacement in 2017 and 2018. All implanted devices were equipped with specific algorithms aimed at reducing unnecessary ventricular pacing. The results showed a significant reduction in the median percentage of ventricular pacing after pacemaker replacement (from 100% to 83%; p < 0.001), demonstrating the effectiveness of these algorithms in minimizing unnecessary stimulation. This reduction was particularly evident in the subgroups programmed with the SafeR (from 100% to 80%; p=0.016), MVP (from 47.5% to 6%; p=0.038), and Hist.+AV (from 100% to 99%; p=0.017) algorithms. No significant changes were observed in atrial pacing, as expected, since the applied algorithms were designed specifically to reduce ventricular pacing. Regarding atrial arrhythmias, a non-significant overall increase was observed in the proportion of individuals with arrhythmias after replacement (from 38.4% to 48%). The longitudinal analysis by algorithm type revealed that only the Hist.+AV + IRSplus group showed a statistically significant change in arrhythmia evolution (p=0.039), with an increase in new cases after device replacement. In the remaining groups, such as SafeR and MVP, no significant changes in arrhythmic patterns were observed. These findings are consistent with the current literature, which highlights the clinical benefits of minimizing unnecessary right ventricular pacing, including the prevention of pacing-induced cardiomyopathy and a reduced risk of atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF). Reducing ventricular pacing has been associated with better preservation of left ventricular function and a lower incidence of cardiovascular complications. Although no statistically significant global reduction in atrial arrhythmias was observed in the present sample, this result suggests that other clinical factors may influence their occurrence. The lack of widespread reduction in arrhythmias may reflect the advanced age, comorbidities, and structural and electrical complexity of the patients included, which may limit the full clinical benefits of pacemaker replacement and reprogramming, affecting the heart's response to stimulation. It was therefore concluded that the programming of specific algorithms after pacemaker replacement leads to a significant reduction in unnecessary ventricular pacing, especially with the SafeR and MVP modes. However, the effectiveness in preventing atrial arrhythmias may depend on additional factors and is not directly linked to pacing reduction alone. Particular attention should be given to the Hist.+AV algorithm, which showed a statistically significant increase in new arrhythmia cases after replacement, reinforcing the need for cautious clinical judgment when selecting this mode. Based on these results, SafeR and MVP may be prioritized in eligible patients, especially those with preserved intrinsic conduction. The findings reinforce the importance of individualized pacemaker programming, tailored to each patient's clinical and electrophysiological profile, in line with international recommendations to minimize the risks associated with excessive ventricular pacing–induced dyssynchrony.